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Congo-Brazzaville
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Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
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Estonie
Eswatini
État de la Cité du Vatican
États-Unis
Éthiopie
Fidji
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Gambie
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Géorgie du Sud-et-les Îles Sandwich du Sud
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Grenade
Groenland
Guam
Guatemala
Guernesey
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyana
Haïti
Honduras
Hongrie
Île Bouvet
Île Christmas
Île de Man
Île Norfolk
Îles Åland
Îles Caïmans
Îles Cocos
Îles Cook
Îles Féroé
Îles Heard-et-MacDonald
Îles Malouines
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles mineures éloignées des États-Unis
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques-et-Caïques
Îles Vierges britanniques
Îles Vierges des États-Unis
Inde
Indonésie
Irak
Iran
Irlande
Islande
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Kiribati
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Lesotho
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Libye
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Macédoine du Nord
Madagascar
Malaisie
Malawi
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Mali
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Maurice
Mauritanie
Mexique
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Mongolie
Monténégro
Montserrat
Mozambique
Myanmar (Birmanie)
Namibie
Nauru
Népal
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palaos
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Pays-Bas caribéens
Pérou
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Qatar
R.A.S. chinoise de Hong Kong
R.A.S. chinoise de Macao
République centrafricaine
République dominicaine
Roumanie
Royaume-Uni
Russie
Rwanda
Sahara occidental
Saint-Christophe-et-Niévès
Saint-Marin
Saint-Martin (partie néerlandaise)
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suède
Suisse
Suriname
Svalbard et Jan Mayen
Syrie
Tadjikistan
Taïwan
Tanzanie
Tchad
Tchéquie
Territoire britannique de l’océan Indien
Territoires palestiniens
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Viêt Nam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
État
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INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Nom de naissance (si différent)
Lieu de Naissance
Pays de Naissance
Choisissez
ALGERIE
ALLEMAGNE
AUTRE
CAMBODGE
CONGO
DANEMARK
ECOSSE
ETATS UNIS
FRANCE
GABON
GRANDE BRETAGNE
GUINEE-EQUATORIALE
ITALIE
KAZAKHSTAN
MADAGASCAR
MAROC
SENEGAL
TOGO
TURQUIE
ÉTHIOPIE
Nationalité
Choisissez
ALG
AUTRE
CON
FRA
GAB
GBR
GEQ
KAZ
MAR
SEN
TUN
USA
INFORMATIONS PROFESSIONNELLES
Profession
Employeur
Postier (ou ayant droit)
Choisissez
NON
OUI
Fonction publique (ou assimilé)
Choisissez
NON
OUI
Identifiant RH Poste
INFORMATIONS ADHESION
Type Paiement
Autre
CB 1 fois
CB 3 Fois
Chèque
Chèques vacances
Espèces
Virement
Attestation paiement
Choisissez
A demander
Demandée
Non demandée
Transmise
N° licence FFA
Saison Licence FFA
2020
2021
2022
2023
2024
NON-LICENCIE
Assurance Dommages Corporels (cf notices jointes)
Choisissez
NON : Je refuse l’assurance Individuelle Accident proposée et reconnais être informé des risques encourus dans la pratique de l’Athlétisme
OUI : J’accepte l’assurance Individuelle Accident et Assistance proposée
VOTRE PRATIQUE ADHERENT
Type Adhérent
ATHLETE Compétition
ATHLETE Loisir
DIRIGEANT
ENTRAINEUR
OFFICIEL
Adhérent à une autre section ASPTT ?
AUTRE
BASKET-BALL
CYCLISME
CYCLOTOURISME
FOOTBALL
GOLF
HANDISPORT
KARATE
NON
RANDONNEE PEDESTRE
SPORT ADAPTE
TENNIS
VOILE
VOS DISCIPLINES
Athlé jeunes (né > 2008)
BEMI (né de 2009 à 2012) mercredi
BEMI (né de 2009 à 2012) samedi
EAPO (né en 2013 et après) mercredi
EAPO (né en 2013 et après) samedi
Athlé Adultes (né < 2009)
DEMI-FOND CROSS
EPREUVES COMBINEES
LANCERS
MARCHE ATHLETIQUE
SAUTS
SPRINT – HAIES
Running (hors stade)
ROUTE
TRAIL
Marche nordique
JEUDI MATIN
JEUDI SOIR
LUNDI MATIN
MARDI SOIR
Ne sait pas
SAMEDI MATIN
PPG (Préparation Physique Généralisée)
Choisissez
LUNDI SOIR
NON
Site d'entrainement
AUTRE
BREQUIGNY
COMBOURG
COURTEMANCHE
ROBERT LAUNAY
ROBERT POIRIER
AUTORISATION MEDICALE (OBLIGATOIRE POUR PRATIQUER)
Type autorisation médicale
Choisissez
Certificat non contre-indication à la pratique de l'athlétisme en compétition < 12 mois
Questionnaire santé adulte (uniquement pour renouvellement de licence)
Questionnaire santé mineurs
Date certificat médical
Autorisation médicale (à télécharger)
VOS AIDES FINANCIERES
Bénéficiez-vous de l'Aide SORTIR ?
Choisissez
NON
OUI
Montant aide SORTIR
Bénéficiez-vous des Coupons Sport ?
Choisissez
NON
OUI
Montant Coupons Sport
Bénéficiez-vous du Pass'Sport ?
Choisissez
NON
OUI
Code Pass'Sport
INFORMATIONS CLUB
Comment avez-vous connu le club (pour les nouveaux) ?
Affiche, flyer
Ami Adhérent
Autre
Ecole
Journaux
Parent Adhérent
Réseaux sociaux (Facebook, Instagram, ...)
Site Internet
Droit à l'image
Choisissez
NON je refuse l'utilisation de mon image
OUI j'accepte l'utilisation de mon image à titre non commercial
Je souhaite recevoir les Infos ASPTT
Choisissez
NON
OUI
Je souhaite recevoir les Infos des Partenaires FSASPTT
Choisissez
NON
OUI
Je propose mes services pour aider le club bénévolement pour :
AUTRE
COMMUNICATION
DEPLACEMENTS
ENCADREMENT
EVENEMENTS CLUB
JUGE
RECHERCHE PARTENARIAT
SECRETARIAT
TRESORERIE
Infos complémentaires à fournir ou demander au club
AUTORISATIONS PARENTALES (POUR LES MINEURS)
Arriver et repartir seul du stade
Choisissez
NON Je n'autorise pas mon enfant mineur à arriver et repartir seul du stade
OUI J'autorise mon enfant mineur à arriver et repartir seul du stade
Autorisation de déplacement organisé par le club dans un véhicule du club ou particulier
Choisissez
NON
OUI
Navette de transport entre avenue des Gayeulles (Métro, Patinoire) et Stade Robert Launay
Choisissez
NON Je ne suis pas intéressé par une navette de transport entre l'avenue des Gayeulles et le Stade Robert Launay
OUI Je suis intéressé par une navette de transport entre l'avenue des Gayeulles et le Stade Robert Launay
Autorisation pour intervention médicale d’urgence et hospitalisation en cas de nécessité
Choisissez
NON
OUI
COORDONNEES PARENTS (POUR LES MINEURS)
Nom Parent1
Prénom Parent1
Adresse Parent1
Code postal Parent1
Ville Parent1
Téléphone Parent1
Email Parent1
Profession Parent1
Employeur Parent1
Nom Parent2
Prénom Parent2
Adresse Parent2
Code postal Parent2
Ville Parent2
Téléphone Parent2
Email Parent2
Profession Parent2
Employeur Parent2
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